Für Ärzte

Wir legen großen Wert auf eine vertrauensvolle und effektive Zusammenarbeit zwischen Ihnen als Ärzten und uns als Therapeuten. Deshalb haben wir hier einige Informationen für Sie bereit gestellt, um Ihnen im Verordnungsprozess und bei möglichen Regressforderungen Unterstützung zu bieten.

Begründungsvorlagen für den Arzt bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles mit  prognostisch längerfristigem Behandlungsbedarf

Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems
Erkrankungen des Nervensystems
Psychische Störungen

Informationen zum Thema Regress

Sicher verordnen, vor Regress geschützt
Verfahrenshinweise und Tipps zum Regress
Kompensatorische Einsparungen
Verfahrensablauf eines Regresses

Begründungsvorlagen für den Arzt bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles mit prognostisch längerfristigem Behandlungsbedarf

Der Dokumentation und Begründung jeder einzelnen Heilmittelverordnung, insbesondere bei Fällen mit längerfristigem Behandlungsbedarf, kommt eine weit reichende Bedeutung in einem Prüfverfahren zu. Diese entscheiden mit über Erfolg- oder Misserfolg bei der Beweisführung einer wirtschaftlichen Verordnungsweise und medizinischen Notwendigkeit der Verordnung. Im Folgenden sind deshalb Formulierungshilfen aufgeführt, die verdeutlichen, wie eine ärztliche Begründung im Heilmittelbereich aufgebaut sein sollte.

Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems

SB3:

“Bei diesem Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Denn: Die Einschränkungen der Alltagsbewältigung und Selbstversorgung sowie die Einschränkungen der Beweglichkeit und Geschicklichkeit behindern den Patienten noch maßgeblich in seinem Berufs- und Alltagsleben. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Hinweis: Bei Amputationen sind Verordnungen dieser Diagnosegruppe nur bis zu 9 Monaten nach der Operation möglich!

SB5:

“Bei diesem Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Die bislang erzielten Verbesserungen zeigen die Zweckmäßigkeit der eingeschlagenen Therapie auf. Jedoch ist das Gesamtergebnis noch nicht als zufriedenstellend zu betrachten. Denn die Bewegungseinschränkungen sowie die muskulären Dysbalancen und Schmerzen schränken den Patienten offensichtlich in Berufs- und Alltagsleben ein. Ich erwarte die Notwendigkeit von mind. ___ weiteren Therapieeinheiten und werde nach Ablauf dieser Therapien und einer neuerlichen Untersuchung wiederholt über den weiteren Verlauf entscheiden.”

Hinweis: Sofern verlaufsabhängig ein Wechsel von SB4 zu SB5 medizinisch begründet ist, ist die bereits zu SB4 erfolgte Verordnungsmenge auf die Gesamtverordnungsmenge der SB5 anzurechnen. Ein Wechsel von SB5 zu SB4 ist nicht möglich.

SB6:

Siehe SB3 exklusive Hinweise

SB7:

“Bei diesem Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Denn: Die Einschränkungen bei der Fortbewegung, der Beweglichkeit und Geschicklichkeit behindern den Patienten maßgeblich in seinem Berufs- und Alltagsleben. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Erkrankungen des Nervensystems

EN1:

“Bei diesem noch sehr jungen Patienten handelt es sich von Beginn an um eine prognostisch langfristige Behandlung mittels Ergotherapie. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Weitere Symptomminderungen sind anzustreben. Die Einschränkungen in Beweglichkeit, Geschicklichkeit sowie im Verhalten und bei zwischenmenschlichen Interaktionen behindern das Schul- und Familienleben. Bei heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Hinweis: Es ist eine störungsabhängige Zwischendiagnostik nach 20 Behandlungen erforderlich.

EN2:

“Bei diesem Patienten handelt es sich von Beginn an um eine prognostisch langfristige Behandlung mittels Ergotherapie. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Weitere Symptomminderungen sind anzustreben. Die Einschränkungen in Beweglichkeit, Geschicklichkeit sowie im Verhalten und bei zwischenmenschlichen Interaktionen engen das Berufs- und Alltagsleben erheblich ein. Bei heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

EN3:

“Bei diesem Patienten handelt es sich von Beginn an um eine prognostisch langfristige Behandlung mittels Ergotherapie. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Weitere Symptomminderungen sind anzustreben. Die Einschränkungen in Beweglichkeit, Ausdauer, Geschicklichkeit sowie in der Kommunikation engen das Berufs- und Alltagsleben erheblich ein. Bei heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Psychische Störungen

PS1:

“Bei diesem sehr jungen Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Denn: Die Einschränkungen bei der Beweglichkeit und Geschicklichkeit sowie bei der zwischenmenschlichen Interaktion und beim Verhalten, behindern den Patienten maßgeblich in seinem Schul-, Familien- und Alltagsleben. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Hinweis: Die Verordnung ist nur aufgrund einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Diagnostik möglich.

PS2:

“Bei diesem Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Denn: Die Einschränkungen bei zwischenmenschlichen Interaktionen und beim Verhalten behindern den Patienten maßgeblich in seinem Berufs- und Alltagsleben. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Hinweis: Die Verordnung ist nur aufgrund einer psychiatrischen Eingangsdiagnostik möglich.

PS3:

“Bei diesem Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Denn: Die Einschränkungen bei der Beweglichkeit und Geschicklichkeit sowie bei der zwischenmenschlichen Interaktion und beim Verhalten behindern den Patienten maßgeblich in seinem Berufs- und Alltagsleben. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Hinweis: Die Verordnung ist nur aufgrund einer psychiatrischen Eingangsdiagnostik möglich.

PS4:

“Bei diesem Patienten ist die längerfristige Verordnung von Ergotherapie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, muss jedoch noch bis zur vollständigen Zielerreichung fortgeführt werden. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Denn: Die starken Einschränkungen im Verhalten behindern den Patienten maßgeblich in seinem Berufs- und Alltagsleben. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungsbedürftigkeit besteht oder die Therapie als abgeschlossen angesehen werden kann.”

Hinweis: Die Verordnung ist nur aufgrund einer psychiatrischen Eingangsdiagnostik möglich.

PS5:

“Bei diesem Patienten handelt es sich von Beginn an um eine prognostisch langfristige Behandlung mittels Ergotherapie. Nach heutiger Untersuchung stelle ich fest, dass weitere ___ Therapieeinheiten durchgeführt werden müssen. Der eingeschlagene Therapieweg zeigt bereits Wirkung, es sind jedoch weitere Symptomminderungen anzustreben, zumindest muss der Ausgangszustand möglichst lange erhalten bleiben. Die Einschränkungen der kognitiven Fähigkeiten, Einschränkungen im Verhalten sowie der Beweglichkeit und Geschicklichkeit engen das selbstständige Alltagsleben erheblich ein. Nach Ablauf dieser Einheiten wird eine erneute Untersuchung stattfinden, um festzustellen, ob weitere Behandlungen medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll sind.”

Hinweis: Die Verordnung ist nur aufgrund einer psychiatrischen Eingangsdiagnostik möglich.

Informationen zum Thema Regress

Relevant für eine minimale Regressgefahr ist eine gute und effektive Zusammenarbeit zwischen Arzt und Therapeut. Sie sind herzlich eingeladen, sich ein Bild von unserer Praxis und Arbeitsweise zu machen. Im konkreten Fall einer Regressforderung sind wir Ihnen gerne mit unserer Dokumentation und Statistikführung behilflich, denn der Behandlungsverlauf wird von uns genau dokumentiert und bestimmt. So kann man immer auf die Daten zurückgreifen, welcher Patient bei uns zu welchem Zeitpunkt, zu welchem Zweck und wie lange in Therapie war.

Sicher verordnen, vor Regress geschützt

Heilmittelverordnungen sind für die medizinische Versorgung von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern unbestritten notwendig. Doch Wirtschaftlichkeitsprüfungen und drohende Regresse verunsichern Ärzte bei der Heilmittelverordnung immer wieder.

Als Ergotherapeuten möchten wir dazu beitragen, die Regressgefahr zu minimieren. Sie bewegen sich auf der sicheren Seite, wenn Sie folgende Aspekte bei Ihren Heilmittelverordnungen berücksichtigen:

Je nach Diagnose können für den Regelfall konkrete ergotherapeutische Maßnahmen verordnet werden, die zu einer medizinisch angemessenen Versorgung des Patienten führen. Diese Verordnungen liegen immer im Rahmen Ihrer Wirtschaftlichkeit.

Wenn Sie aufgrund Ihrer speziellen Patientenstruktur das Budget für die Heilmittelverordnungen sprengen, sollten Sie eine Praxisbesonderheit bei der Kassenärztlichen Vereinigung anmelden.

Achten Sie darauf, dass das Heilmittelverordnungsformular 18 für Ergotherapie korrekt ausgefüllt ist.

Verfahrenshinweise und Tipps zum Regress 

Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung müssen nicht die wie häufig angenommen Prüfgremien die Unwirtschaftlichkeit eines Vertragsarztes nachweisen, sondern der Arzt muss seine Wirtschaftlichkeit nachweisen (Beweislastumkehr).

Der Arzt wird also in die Pflicht genommen zu erläutern, weshalb er mehr Aufwand für die Behandlung seiner Patienten benötigt als seine Fachkollegen. Gegen Regresse kann sich ein Arzt am besten durch Besonderheiten seiner Praxis wehren. Er muss jedoch nachweisen, dass es sie gibt.

Es müssen Umstände sein, die der Arzt selbst nicht unmittelbar beeinflussen kann. Das klassische Beispiel dafür ist ein höherer Anteil an Patienten mit für die Fachgruppe typischen Erkrankungen oder aber ein besonderes Patientengut. Schwieriger wird es mit besonderen Qualifikationen des Arztes. Er muss nachweisen, dass sich nach Bekanntgabe dieser besonderen Qualifikationen, die Zahl der Patienten oder die Struktur der Patienten daraufhin geändert hat.

Kompensatorische Einsparungen

Spart der Arzt in einem Teilbereich ein, hat er dort also geringere Kosten als seine Fachkollegen, muss er auch nachweisen, dass die Einsparungen in diesem Bereich zu einer Verlagerung und Erhöhung eines anderen führen. Hierbei muss der Arzt jedoch einen Kausalzusammenhang herstellen. Die Leistungen müssen also austauschbar sein: Hat er z.B. Einsparungen im Bereich der Krankenhauseinweisungen, so muss er nachweisen, dass er diese Leistungen dort durch eine günstigere Alternative erwirken konnte. Diese Vorgehensweise muss sich vom Vorgehen seiner Kollegen unterscheiden, denn es wird unterstellt, dass die Fachkollegen nur wirklich notwendige Krankenhauseinweisungen vornehmen.

Heilmittelerbringer können Sie als Arzt durch eine entsprechende Dokumentation in der Beweisführung entlasten und unterstützen!

Konkret sollte in die Dokumentation einfließen:

  • Auflistung sämtlicher Patienten, die Heilmittelverordnungen von Ihnen erhalten haben
  • Die genauen bislang aufgelaufenen Verordnungsmengen mit Anzahl der Einheiten
  • Die dazugehörige Kostenkalkulation
  • Die dazugehörigen Berichte, insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles
  • Die betreffenden Krankenkassen der Versicherten mit Heilmittelverordnungen

Verfahrensablauf eines Regresses

Der Arzt wird über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert. Er wird in diesem Zusammenhang aufgefordert, eine Stellungnahme abzugeben. Diese ist zwar im Prüfverfahren rechtlich nicht erforderlich, aber unverzichtbar für den Arzt, um sich erfolgreich gegen einen Regress zu wehren. Denn die Prüfgremien kennen die Praxis selbst nicht. Ihnen liegen nur die Honorarunterlagen und ein Teil seiner Verordnungsblätter vor.

Es liegen nicht alle Verordnungen vor, da diese von den Kassen unterschiedlich weiter verarbeitet werden. Da die Ärzte auch zu Lasten vieler kleinerer Krankenkassen verordnen, wären diese nur mit einem erheblichen Verwaltungsaufwand zu beschaffen. Der Arzt sollte also stets gut und vor allem strukturiert dokumentieren, vor allen Dingen was sein Patientengut und seine Verordnungsweise anbelangt. Denn diese Informationen liegen nur dem Arzt selbst vor.

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